En 2019 se reportaron varios casos de neumonía de origen desconocido en Wuhan, China, los cuales se propagaron rápidamente en la población, posteriormente se identificó el virus causante de los casos mediante secuenciación genética; nuevo beta-coronavirus (Franco et al., 2021) el factor etiológico de la pandemia de COVID-19, que es causada principalmente por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (Franco et al., 2021; Molano et al., 2020; Aghagoli et al., 2021).

Las manifestaciones clínicas son diversas y se basan principalmente en el aumento de la entrada viral en las células con receptores para la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) expresada en varios órganos como pulmón, riñón, epitelio cerebral, endotelio vascular e intestino, por ende, genera una amplia gama de manifestaciones clínicas. (Aghagoli et al., 2021; Vega et al., 2021; Peña et al., 2021)

En un principio, se pensó que era principalmente un virus respiratorio, (Cucchiara y Koralnik, 2021; Carrod-Artal, 2020) pero con base en el conocimiento de la fisiopatología y los casos reportados, sugieren que la afectación neurológica del COVID-19 ha cobrado importancia desde la aparición de síntomas como anosmia, disgeusia, encefalitis, accidente cerebrovascular, convulsiones, encefalopatía necrosante hemorrágica aguda, mielitis transversa y síndrome de Guillain Barré (Molano et al., 2020; Aghagoli et al., 2021; Barreto et al., 2020; Abenza et al., 2021; Flores y Digna, 2022).

El proceso diagnóstico ante un cuadro clínico respiratorio está bien definido. Sin embargo, el diagnóstico y el manejo de las afectaciones extrapulmonares como la afección neurológica aún sigue siendo motivo de estudio; el objetivo de este reporte es presentar el caso de un paciente con encefalitis y ACV isquémico por COVID-19 previamente sano, con la recomendación de realizar la prueba para COVID-19 al ingreso de pacientes con ACV isquémico, y establecer un manejo individualizado e integral teniendo en cuenta los múltiples estudios existentes, pese que aún es tema de estudio al igual que su manejo y pronóstico.

Los coronavirus pueden invadir el sistema nervioso central por vía transneuronal o hematógena, sin embargo, la lesión cerebral puede darse por mecanismos directos como los mencionados anteriormente o indirectos en el caso de la hipoxia, tormenta de citosinas o complicaciones de otros órganos blanco (Peña et al., 2021; Conto et al., 2020; Cuevas et al., 2020).

La encefalitis se da por el aislamiento de un microorganismo a nivel de SNC, el SARS-CoV-2 debe incluirse en el diagnóstico diferencial de encefalitis junto con otros virus neurotropos como la familia del herpes viridae, varicela zóster, o el virus del Nilo occidental, entre otros. Los síntomas de encefalitis incluyen fiebre, cefalea, crisis epilépticas, trastornos conductuales y alteración del nivel de conciencia. (Carod et al., 2020; Abenza et al., 2021) El diagnóstico precoz asegura un manejo oportuno y disminución en la tasa de mortalidad.

Otra complicación neurológica pero poco frecuente en el contexto de COVID-19 es la enfermedad cerebrovascular. La incidencia de ACV isquémico asociado con COVID-19 en pacientes hospitalizados ha variado del 0.4 al 2.7%, el riesgo de ACV varía según la gravedad de la enfermedad, leve el riesgo es menor del 1%, mientras para pacientes en UCI el riesgo puede llegar al 6%. Los factores de riesgo asociados son enfermedades de riesgo cardiovascular (Hipertensión, Hiperlipidemia, Fibrilación auricular y/o diabetes mellitus) (Cucchiara y Koralnik, 2021; Jarrahi et al., 2020; Finsterer, 2022). Cabe resaltar, que en el caso presentado el paciente de sexo masculino, edad media, no presentaba comorbilidades, lo que podría explicar la evolución satisfactoria del cuadro, sin embargo, este paciente presentó una sobreinfección por un germen oportunista, descartándose inmunodeficiencia, evidenciando la disfunción inmunológica, dada por el estado proinflamatorio producido por el virus.

Además, la infección por COVID-19 se ha asociado con un estado protrombótico que puede conducir a la oclusión cerebrovascular y el daño cerebral posterior, como en el paciente; (Paniz et al., 2020; González et al., 2022). Esto se puede explicar por la disfunción endotelial, que aumenta la producción de trombina y disminuye la fibrinólisis, considerando que el endotelio vascular es el regulador principal de la trombosis y la hemostasia. (Aghagoli et al., 2021; Manzanera et al, 2022). Así lo reveló Cucchiara y Koralnik (2021) en un metaanálisis de 18 estudios con aproximadamente 70.000 pacientes, lo que sugiere que el COVID-19 puede inducir un accidente cerebrovascular a través de múltiples mecanismos, incluida la hipercoagulación y un estado proinflamatorio asociado (Mitchel et al., 2021).

Un estudio de 232 casos con síntomas neurológicos realizado por la Sociedad Española de Neurología identificó 51 casos de encefalopatía/encefalitis (21,9%). Los síndromes más frecuentes fueron síntomas confusionales de leves a moderados (33 %) y encefalopatía grave o coma (9,8 %). El tiempo medio desde el inicio de la infección hasta los síntomas neurológicos fue de 8,02 días. Se realizó punción lumbar en 60,8%, con un solo caso de PCR positiva para el virus, lo cual es útil pero no esencial, por esto se deben considerar los hallazgos clínicos, y paraclínicos, en el caso de PCR positiva que indiquen el aislamiento del virus en el LCR, ya que los hallazgos se fundamentan de acuerdo con el tipo de mecanismo de lesión cerebral que se necesita para hacerlo. (Molano et al., 2020; Almada et al., 2022) Como un claro ejemplo de lo anterior, un caso con síntomas neurológicos solos: este caso con coinfección de LCR positivo y otros casos de pacientes con LCR negativo con desenlace fatal y la autopsia mostró SARS-CoV-2 detectado a nivel neuronal. (Franco et al., 2021; Carod, 2020; Varga et al., 2020) Con base en lo anterior, se recomienda realizar pruebas para la detección de COVID-19 desde el ingreso de pacientes con accidente cerebrovascular, debido a que existen varios casos positivos de COVID-19 en ausencia de síntomas respiratorios o signos sistémicos de infección (Carod, 2020; González et al., 2022).

El tratamiento sintomático de pacientes con encefalitis causada por COVID-19 aún no se ha desarrollado, pero el uso de glucocorticoides y terapias inmunomoduladoras con o sin plasmaféresis ha mostrado una mejoría significativa en varios casos. En el paciente presentado, se indicaron pulsos de metilprednisolona para atenuar la tormenta de citocinas y su daño, lo que se recomendó en varios informes con una respuesta aparentemente buena asociada a la terapia antiviral y sintomática. (Albenza et al., 2021; Khatoon et al., 2020)

Queda por determinar el pronóstico neurológico a largo plazo de estos pacientes con COVID-19.

La enfermedad COVID-19 es relativamente nueva, su fisiopatología evoluciona día a día y se revelan nuevas manifestaciones clínicas. Aunque se han reportado o estudiado pocas neuropatías causadas por el SARS-CoV-2, estudios recientes determinan sus propiedades angiotrópicas y neurotrópicas.

Los datos sobre la patología neurológica asociada con COVID-19 sugieren múltiples mecanismos que pueden conducir directa o indirectamente a una lesión cerebral, pero son datos limitados debido a la infranotificación causada por el compromiso sistémico, la sedación o el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

Dada la gran cantidad de estudios existentes, recomendamos realizar pruebas de COVID-19 a los pacientes con ictus isquémico al ingreso y establecer un manejo individualizado e integral.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores niegan tener conflictos de interés.