Epidemiología y caracterización molecular de bacilos Gram negativosmultirresistentes productores de sepsis intrahospitalaria en pacientes adultos(Epidemiology and molecular characterization of multidrug-resistantGram-negative bacilli producing inhospital sepsis in adult patients)Ronald Serrano-Uribe 1, Ana Flores-Carrero 2, 3, 4, Indira Labrador 4, María Araque 4 1 Servicio de Medicina Interna. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela. 2 Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), Mérida, Venezuela. 3 Centro de Microscopia Electrónica, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. 4 Laboratorio de Microbiología Molecular. Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de Los Andes, Mérida 5101, Venezuela. Recibido: 02 de Febrero de 2016. Aceptado: 02 de Mayo de 2016. Publicado online: 06 de Mayo de 2016. [TRABAJO ORIGINAL]Resumen (español)En este estudio se describen los aspectos epidemiológicos y el perfil microbiológico de 66 pacientes con sepsis recluidos en la emergencia de adultos del Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA), Mérida, Venezuela durante enero a julio de 2015. Además, se caracterizaron los bacilos Gram negativos productores de esta infección. Los datos clínicos y epidemiológicos fueron analizados según su distribución y frecuencia. El procesamiento microbiológico de los hemocultivos se realizó por métodos convencionales y automatizados. Las β-lactamasas de espectro extenso (BLEE) y carbapenemasas fueron detectadas fenotípicamente y mediante ensayos moleculares se confirmó la presencia de los genes bla y sus variantes. El 54, 5% de los pacientes eran masculinos y la edad promedio fue de 50, 9 años (= 20, 1). La neumonía (37, 9%; 25/66) representó el principal foco primario de infección y la enfermedad renal crónica (34, 9%; 23/66) fue la comorbilidad más frecuente. La mortalidad se registró en 56, 1% de los pacientes. Solo en 6 casos de los 66 (9, 1%) se identificó el microorganismo productor de sepsis. Las especies de Enterococcus fueron resistentes a ampicilina. E. faecium demostró un fenotipo vanA y S. aureus fue oxacilina-resistente. Las enterobacterias produjeron diversas BLEEs (TEM-1, SHV-2, SHV-5, CTX-M-8 y CTX-M-15) y P. aeruginosa portaba genes codificantes para una metalo β-lactamasa VIM-2. Los hallazgos indican que la sepsis tiene un importante impacto como causa de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos en el HULA. Estos hallazgos son útiles para mejorar la calidad de la atención sanitaria y las conductas terapéuticas empíricas para el tratamiento de la sepsis. Palabras clave (español)Sepsis, bacilos Gram negativos multirresistencia, caracterización molecular, epidemiología. Abstract (english)This study describes the epidemiological and microbiological profile of 66 patients with sepsis hospitalized in the adult emergence of the University Hospital of Los Andes (IAHULA), Mérida, Venezuela, from January to July 2015. Also, Gram negative bacilli producers of this infection were characterized. Clinical and epidemiological data were analyzed according to their distribution and frequency. Microbiological processing of blood cultures were performed by conventional and automated methods. The broad spectrum β-lactamases (ESBL) and carbapenemases were phenotypically detected and the presence of bla genes and their variants were confirmed by molecular assays. 54. 5% of patients were males with an average age of 50. 9 years (= 20. 1). Pneumonia (37. 9%; 25/66) was the largest primary source of infection and chronic kidney disease (34. 9%; 23/66) was the most frequent comorbidity. Mortality was recorded in 56. 1% of patients. Only in 6 cases (9. 1%), the microorganisms producing sepsis were identified. Enterococcus species were resistant to ampicillin. E. faecium showed a vanA phenotype and S. aureus was oxacillin-resistant. Enterobacteria were producing several ESBLs (TEMP-1, SHV-2, SHV-5, CTX-M-8 and CTX-M-15) and P. aeruginosa carried genes encoding a VIM-2 type metallo-β-lactamase. Our results indicate that sepsis has a major impact as a cause of morbidity and mortality in adult patients in HULA. These findings are useful to improve the quality of healthcare and also empirical therapeutic approaches for the treatment of sepsis. Keywords (english)Sepsis, Gram-negative multidrug-resistant, molecular characterization, epidemiology. Introducción La sepsis representa una de las infecciones más importantes asociadas a los cuidados de la salud (1). Los consensos alcanzados sobre la definición de sepsis y sus complicaciones han permitido establecer con mayor precisión la magnitud del problema. En 1992 la American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine propusieron el concepto de sepsis como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cuya presencia puede obedecer a una infección documentada clínica y/o microbiológicamente. Esta respuesta puede evolucionar a un estado severo con disfunción orgánica aguda secundaria o a un shock séptico con hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos (2). La sepsis es una complicación comúnmente observada en todos los servicios de medicina interna, pero en las unidades de cuidados intensivos su prevalencia se encuentra entre un 5 y 19% con una tasa de mortalidad que varia del 20 al 65% (3). Algunos estudios revelan que más de 750000 nuevos casos de sepsis por año ocurren en los Estados Unidos representando una tasa aproximada de 300/100. 000 habitantes/año (4). En Europa estas cifras son menores 50/100. 000 hab/año, pero igualmente significativas (5). En Latinoamérica el impacto de la sepsis es parcialmente conocido. Un estudio realizado en Brasil demostró una incidencia de sepsis del 6, 4% en pacientes admitidos en el servicio de emergencias (6) y en Colombia, se reportó la mortalidad en pacientes con SRIS, sepsis grave y shock séptico en 7, 3, 21, 9 y 45, 6%, respectivamente (7, 8). El incremento de la sepsis y sus complicaciones se ha atribuido a varios factores, como el envejecimiento de la población con enfermedades crónicas, la utilización de procedimientos invasivos, fármacos inmunosupresores, el uso de quimioterapia, los trasplantes, así como el aumento de la resistencia antimicrobiana (1-6). En consecuencia, el SRIS se ha convertido en un problema emergente de salud pública, de tal manera que proyecciones futuras estiman que los casos de sepsis en los Estados Unidos se incrementarán en aproximadamente 1, 5% anual, afectando a más 1100000 hab/año para el año 2020 (4). La infección de las vías respiratorias, en particular la neumonía, es el foco más común de bacteriemia, y se asocia con la más alta mortalidad por sepsis. Otras fuentes frecuentes de infección incluyen el tracto urinario, el abdominal, la piel y los tejidos blandos, aunque en un 25% de los casos el foco infeccioso originario es desconocido (1, 9). 27La fisiopatología de la sepsis es un proceso complejo y dinámico que involucra la participación de diversos elementos del sistema inmune, el cual consiste en un estado de inflamación exacerbado en respuesta a la presencia de un patógeno (8). Sólo una limitada proporción de pacientes que presentan SRIS (42%), tienen una infección diagnosticada microbiológicamente, mientras que en el caso de sepsis severa o shock séptico estas cifras se elevan hasta un 70% (10). Actualmente se reconoce que un amplio espectro de microorganismos puede producir sepsis, incluyendo los hongos y virus (1, 3). Sin embargo, desde mediados de los años 1980, estudios epidemiológicos revelaron que las bacterias Gram positivas superaron en frecuencia a las Gram negativas como los agentes tradicionales productores de sepsis (1, 9, 10). Este cambio en el perfil etiológico es debido a múltiples factores entre los que destacan la prescripción de antibióticos de amplio espectro, uso generalizado de catéteres intravasculares y la utilización de métodos o técnicas diagnósticas invasivas (3, 9-11). Si bien, el perfil bacteriológico de la sepsis varía de acuerdo a la localidad geográfica, complejidad de los cuidados ofrecidos y/o tipo de hospital, la presencia de patógenos multirresistentes, especialmente las bacterias productoras de -lactamasas, complica el manejo y la evolución del paciente infectado, limitando las opciones terapéuticas, prolongando la estancia hospitalaria, además de aumentar la mortalidad y los costos en salud (1, 3, 7-12). Las bacterias multirresistentes han causado brotes hospitalarios en todo el mundo, y además han sido identificadas como colonizantes y contaminantes de pacientes, trabajadores de la salud y del medio ambiente intra y extrahospitalario (3). En este contexto, desde hace más de una década, se ha documentado mediante estudios de epidemiología molecular un incremento de los bacilos Gram negativos multirresistentes productores de -lactamasas de espectro extenso y de carbapenemasas, como causantes de brotes de sepsis y otras infecciones asociadas con los cuidados de la salud en el Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA), Mérida, Venezuela (13-15). Un abordaje apropiado puede cambiar el curso de la sepsis de un estado grave o fatal a uno de pronóstico más favorable. Por lo tanto, el diagnóstico temprano de la SRIS a través de criterios clínicos y/o paraclínicos, así como la identificación del agente etiológico y la aplicación de una terapia antibiótica empírica precoz con base en la epidemiología local y la fuente sospechosa son de importancia fundamental para disminuir la mortalidad (1, 3, 7-10)28De acuerdo a lo expuesto, el propósito de este trabajo fue describir la epidemiología de la sepsis en pacientes admitidos en la emergencia de adultos del HULA, así como determinar el perfil microbiológico y la caracterización fenotípica y molecular de los bacilos Gram negativos multirresistentes productores de esta infección. Materiales y métodos Descripción del área de estudio. Este trabajo se realizó en el Hospital Universitario de Los Andes ubicado en la región andina del occidente del país. Este es un hospital de tipo IV, público con especialidades y subespecialidades con atención asistencial, docente y de investigación. Tiene un área de influencia de aproximada 907938 habitantes, correspondiente al estado Mérida y zonas aledañas de los estados Táchira, Trujillo, Barinas, Zulia y parte de la frontera con Colombia. El servicio de emergencia de adultos está conformado por un área de triaje con capacidad de atención para 60 personas y tres áreas de hospitalización: Trauma shock (10 camas), estabilización (12 camas) y observación mixta (18 camas). Pacientes. Durante el lapso de enero a junio de 2015 se atendieron en el Servicio de Emergencia de Adultos del IAHULA 9430 pacientes, de estos 2647 (28%) requirieron hospitalización en las diferentes dependencias que conforman dicha área. A partir de este grupo, se seleccionaron 66 pacientes (3, 1%), que cumplieron estrictamente con los criterios establecidos para el diagnóstico de sepsis (16, 17). Los datos clínicos y epidemiológicos de cada individuo fueron registrados en una ficha diseñada para los efectos de esta investigación. Este estudio cumplió con todos las normas éticas internacionales expuestas en la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de bioética de la Facultad de Medicina y del Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico, Tecnológico y de las Artes (CDCHTA) de la Universidad de Los Andes, bajo el código de proyecto No. FA-573-14-07-EE. Recolección de la muestra clínica y análisis microbiológico. Por cada paciente y previa asepsia de la zona, se tomaron dos muestras de sangre venosa preferiblemente antes de iniciar la antibióticoterapia o dos horas después de haber suministrado la última dosis de antibiótico. La cantidad de sangre colectada se correspondió con el 10% del volumen total del medio contenido en los frascos para hemocultivo (Brain Heart Infusion; BBL, Becton Dickinson, Cockeysville, MD, USA). Una vez inoculado los medios de cultivo se enviaron inmediatamente al laboratorio. Los hemocultivos se mantuvieron en incubación a 36 ºC con revisiones cada 24 horas hasta su positividad o por un máximo de 7 días. Una vez que se detectó el crecimiento bacteriano se procedió a realizar el aislamiento primario del microorganismo siguiendo la metodología clásica. La identificación microbiológica se realizó utilizando el sistema automatizado Vitek 2 (BioMérieux, Marcy L´Etoile, France). Las pruebas de susceptibilidad se realizaron determinando la concentración inhibitoria mínima (CIM) utilizando las tarjetas Vitek 2 AST-N299, AST-N298, AST-P577 y AST-ST01. Determinación fenotípica de -lactamasas de espectro extenso (BLEE) y carbapenemasas. La detección de BLEE se realizó utilizando la prueba del sinergismo del doble disco (SDD) de acuerdo a lo descrito por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (18). Los discos utilizados en esta prueba fueron (BBL): ceftazidima (30 g), amoxicilina/ácido clavulánico (75/10 g) y cefotaxima (30 g). Las cepas E. coli ATCC 25922 (BLEE negativo) y Escherichia coli LMM-26 (BLEE positiva) fueron utilizadas como controles del ensayo. Inicialmente la detección fenotípica de carbapenemasas se realizó mediante el método modificado de Hodge descrito en el CLSI (18) y posteriormente, en los casos que resultaran positivos se determinó la presencia de las metalo β-lactamasas utilizando discos de imipenem (10 μg), meropenem (10 μg) y ácido etilendiaminotetracético-mercaptoacético de sodio (EDTA-SMA) (Sigma-Aldrich, St Louis, MO, USA). Los discos de EDTA-SMA fueron preparados impregnando discos de papel de filtro de 6 mm de diámetro con 10 mL de una solución que contenía 4 volúmenes de EDTA (0, 5 M) y 6 volúmenes de SMA (300 mg/mL), obteniéndose una concentración final en cada disco de aproximadamente 750 μg de EDTA y 2 mg de SMA. Una vez elaborados los discos, se dejaron secar a temperatura ambiente y fueron conservados a -20 ºC. Placas de Mueller Hinton (MH; BBL) fueron inoculadas con suspensiones de las cepas ajustadas a una turbidez equivalente al 0, 5 de McFarland. Luego, se colocó el disco de EDTA-SMA en el centro de la placa y a ambos lados, a una distancia de 15 mm, se ubicaron los discos de imipenem y meropenem. Las placas fueron incubadas a 35 ºC en aerobiosis durante 18-24 horas y posteriormente se procedió a la lectura e interpretación de la prueba. Se consideró la prueba positiva para la producción de una metalo β-lactamasa, cuando fue visible el incremento del halo de inhibición entre el β-lactámico (meropenem y/o imipenem) y el disco de EDTA-SMA. Como control de los discos de EDTA-SMA y de las pruebas de detección fenotípica de las metalo-enzimas, se utilizó la cepa Pseudomonas aeruginosa 77297 productora de metalo β-lactamasas de tipo VIM. Para la detección de la enzima Klebsiella pneumoniae-carbapenemasa (KPC) se procedió inoculando placas de MH de la misma manera que en el caso anterior y se utilizaron discos de ácido borónico (BBL) y ertapenem colocados a una distancia de 15 mm de centro a centro. Un resultado positivo se determinó por un aumento del halo de inhibición entre los dos discos. En esta prueba se utilizó como control positivo la cepa K. oxytoca LMM-SA26 (blaKPC-2). Caracterización molecular de bacilos Gram negativos resistentes a los β-lactámicos. Preparación del ADN genómico. La extracción del ADN total se realizó mezclando varias colonias provenientes de cultivos frescos en 200 µL de agua destilada estéril. Estas suspensiones se congelaron a -20 ºC durante 30 min y luego se sometieron a ebullición durante 15 min. Los residuos celulares se separaron por centrifugación (13000 g durante 5 min a temperatura ambiente) y el ADN disuelto en el sobrenadante se recuperó en un tubo eppendorf estéril y se almacenó a -20 ºC hasta su utilización en las pruebas de amplificación por PCR. Determinación de genes codificantes para β-lactamasas. La detección de genes codificantes para TEM, SHV, CTX-M y las variantes CTX-M-1, -2, -8 y -9 se realizó utilizando los iniciadores y las condiciones de amplificación descritos previamente por Millán y col. (19). En el caso de las determinaciones que codifican para las metalo β-lactamasas (IMP, SPM y VIM) y K. pneumoniae-carbapenemasas (KPC) se utilizaron los iniciadores y las condiciones descritas previamente por Guevara y col. (20) y Labrador y Araque (15), respectivamente. En la tabla 1 se describen los iniciadores utilizados en este estudio. En todos los ensayos, los productos amplificados se separaron en geles de agarosa (Sigma-Aldrich) al 1%, teñido con bromuro de etidio (0, 5 µg/mL; Sigma-Aldrich) y fotografiados con el UVP Biodoc-It System. Se utilizó el marcador de peso molecular de 100 pb (Bioneer) para identificar el tamaño de los productos amplificados. Análisis de las secuencias. Los amplicones obtenidos fueron purificados utilizando el sistema AccuPrep PCR Purification (Bioneer) y secuenciados por Macrogen Inc. (Seul, Korea) mediante electroforesis capilar en un secuenciador modelo ABI 3730XL (Applied Biosystems, CA, USA), utilizando los mismos iniciadores usados en la PCR. Las secuencias nucleotídicas resultantes fueron analizadas mediante el uso del programa Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) del National Center for Biotechnology Information (NCBI) y comparadas con las secuencias genéticas incluidas en las base de datos http: //blast. ncbi. nlm. nih. gov/Blast. cgi. 29Tabla 1. Iniciadores que se utilizaron en este estudio IniciadorSecuencia (5`- 3`) Tamaño del Amplicón (pb)ReferenciaFwblaCTX-MFrblaCTX-MATG TGC AGY ACC AGT AAR GTK ATG GCCCG CTG CCG GTY TTA TCV CCB AC59319FwblaCTX-M-1FrblaCTX-M-1ATG GTT AAA AAA TCA CTG CGGT GAC GAT TTT AGC CGC55019FwblaCTX-M-2FrblaCTX-M-2TTA ATG ATG ACT CAG AGC ATT CGAT ACC TCG CTC CAT TTA TTG C90619FwblaCTX-M-8FrblaCTX-M-8TGA ATA CTT CAG CCA CAC GTAG AAT TAA TAA CCG TCG GT92119FwblaCTX-M-9FrblaCTX-M-9AAC ACG GAT TGA CCG TCT TGTTA CAG CCC TTC GGC GAT90019FwblaSHVFrblaSHVGGG TTA TTC TTA TTT GTC GCTTA GCG TTG CCA GTG CTC88619FwblaTEMFrblaTEMATA AAA TTC TTG AAG ACG AAAGAC AGT TAC CAA TGC TTA ATC A110519FwblaIMPFrblaIMPCTA CCG CAG CAG AGT CTT TGAAC CAG TTT TGC CTT ACC AT58720FwblaSPMFrblaSPMCCT ACA ATC TAA CGG CGA CCTCG CCG TGT CCA GGT ATA AC78620FwblaVIMFrblaVIMAGT GGT GAG TAT CCG ACA GAGT GGT GAG TAT CCG ACA G26120FwblaKPCFrblaKPCGCT ACA CCT AGC TCC ACC TTCGAC AGTGGT TGG TAA TCC ATG C89315pb: pares de bases.. ResultadosEn la tabla 2 se resumen las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados. Los 66 pacientes adultos se distribuyeron de la siguiente manera: femeninos 30 (45, 5%) y 36 masculinos (54, 5%). La edad promedio fue de 50, 9 años (= 20, 1) en un rango que abarcó de 17 a 93 años. El 42, 4% de los pacientes con sepsis fueron hospitalizados en trauma shock, seguidos por los asignados al área de estabilización con 37, 9% y el resto con un 19, 7% en observación mixta. No se observaron diferencias notables en cuanto a la distribución de los pacientes femeninos y masculinos en las distintas áreas de hospitalización. De acuerdo al diagnóstico clínico principal se reconocieron diversos puntos de partida para la sepsis, siendo el tracto respiratorio (neumonías) el más frecuente (37, 9%; 25/66), seguidas por la infección del tracto urinario (21, 2%; 14/66), evidenciándose en ambos un predominio en el sexo masculino. El tercer lugar fue ocupado por la sepsis de origen abdominal y la infección de piel y tejidos blandos (10, 6% c/u; 7/66). Todos los pacientes presentaron por lo menos una comorbilidad subyacente, siendo las condiciones coexistentes más frecuentes: la enfermedad renal crónica (34, 9%; 23/66), hipertensión arterial (28, 8%; 19/66) y diabetes mellitus (25, 8%; 17/66). Del total de pacientes estudiados, el 18, 1% (12/66) no tenían tratamiento previo con antimicrobianos para el momento de la toma de la muestra, mientras que, el 81, 9% (54/66) restante se distribuyó de la siguiente manera: 6% (4/66) estaba recibiendo un antibiótico, 44% (29/66) una combinación de dos y 31, 8% (21/66) más de dos antimicrobianos. La monoterapia estuvo representada por imipenem. Las combinaciones más frecuentes fueron: piperacilina/tazobactam + ciprofloxacina (37, 9%; 11/29), ceftriazona + levofloxacina (34, 5%; 10/29) e imipenem + vancomicina (17, 2%; 5/29) y la triple terapia se observó con el uso combinado de imipenem + metronidazol + fluconazol (42, 9%; 9/21). De los 66 pacientes, solo 6 (9, 1%) resultaron positivos al estudio microbiológico, correspondiendo a 4 masculinos y 2 femeninos. Los casos fatales se ubicaron en 56, 1% (37/66), sin ninguna distribución particular en relación al sexo. 30El diagnóstico clínico y microbiológico de los casos con hemocultivos positivos se muestra en la Tabla 3. Se identificaron 6 microorganismos diferentes (3 Gram positivos y 3 Gram negativos) en 6 pacientes con shock séptico que se ubicaron principalmente en el área de estabilización. Las especies bacterianas identificadas fueron: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, complejo Enterobacter cloacae y Pseudomonas aeruginosa. Estas cepas fueron aisladas principalmente en pacientes cuya infección tuvo como punto de partida el tracto urinario (4/6). Tres de los 6 pacientes con mayor edad no sobrevivieron a la infección. 31Tabla 2. Características clínica-epidemiológicas de los pacientes con sepsis estudiados.Masculinonº 36 (54,5%)Femeninonº 30 (45,5%)Totalnº 66 (100%)Número%Número%Número%Grupo Etario< 30 años913,634,51218,130 - 39 años46,169,11015,240 - 49 años46,169,11015,250 - 59 años913,669,11522,760 - 69 años2357,6710,6≥ 70 años812,146,11218,2Área de HospitalizaciónTrauma Shock1522,71319,72842,4Estabilización1319,71218,22537,9Observación Mixta812,157,61319,7Diagnóstico de IngresoNeumonía1421,21116,72537,9Infección urinaria913,657,61421,2Sepsis de origen abdominal34,546,1710,6Infección de piel y tejidos blandos34,546,1710,6Infección de sistema nervioso central46,111,557,5Otros diagnósticos34,52357,5Co-morbilidadEnfermedad renal crónica1319,71015,22334,9Diabetes mellitus913,6812,21725,8Hipertensión arterial1015,2913,61928,8Enfermedad pulmonar obstructiva crónica34,511,546Insuficiencia cardiaca congestiva00,02323,0Cirrosis hepática11,500,011,5Terapia con AntibióticosNinguno57,5710,61218,1Monoterapia232346Dos antibióticos1725,81218,22944Más de 2 antibióticos1218,2913,72131,9Cultivo MicrobiológicoNegativo3248,52842,46090,9Positivo46,123,069,1Evolución clínicaCurados1725,71218,22943,9Fallecidos1928,81827,33756,1En la Tabla 4 y 5 se muestran los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana realizadas en las bacterias Gram positivas y Gram negativas, respectivamente. E. faecalis demostró solo sensibilidad a 5 antibióticos (aminoglucósidos y glucopéptidos), mientras que E. faecium fue resistente a 10 de los 14 antibióticos probados, siendo sensible a glucopéptidos, estreptomicina, linezolid y tetraciclina. S. aureus fue resistente a β-lactámicos, macrólidos, quinolonas y nitrofurantoina, pero permaneció susceptible a los glucopéptidos, quinupristina/dalfopristina, linezolid, tetraciclinas, tigeciclina, rifampicina y trimetropin/sulfametoxazol. Por otra parte, las pruebas de susceptibilidad permitieron evidenciar que las cepas de E. coli y del complejo E. cloacae presentaron resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro y a la combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas. Todas las enterobacterias fueron susceptibles a carbapenemos. Por el contrario, P. aeruginosa fue resistente a todos los carbapenemos probados, además de tener baja susceptibilidad a las cefalosporinas de amplio espectro. Todas las cepas Gram negativas fueron sensibles a tigeciclina y colistina. Tabla 3. Diagnóstico clínico y microbiológico de los seis pacientes con shock séptico que tuvieron hemocultivos positivos.NºDiagnóstico clínico inicialEdadSexoÁrea de hospitalizaciónMicroorganismo aisladoEvolución1Enfermedad renal aguda.72MEstabilizaciónEnterococcus faecalisFallecido2Neumonía nosocomial93MEstabilizaciónEnterococcus faeciumFallecido3Neumonía asociada a ventilación mecánica.21MObservación MixtaStaphylococcus aureusCurado4Infección del tracto urinario70MEstabilizaciónEscherichia coliFallecido5Infección del tracto urinario asociado a catéter de hemodiálisis.64FObservación MixtaEnterobacter cloacae complejoCurado6Infección del tracto urinario37FTrauma ShockPseudomonas aeruginosaCuradoM: masculino; F: femenino; ITU: infección del tracto UrinarioEn la Tabla 6 se describen las características fenotípicas y genéticas de las cepas Gram negativas resistentes a los β-lactámicos. Las cepas de E. coli y E. cloacae demostraron la producción de BLEE mediante la prueba SDD, mientras que la carbapenemasa fue detectada en P. aeruginosa a través del ensayo de Hodge, la cual fue definida como una metalo-β-lactamasa utilizando el disco EDTA-SMA. La caracterización molecular de las dos enterobacterias permitió demostrar un patrón complejo de producción de β-lactamasas, representado por 3 tipos diferentes de BLEEs (TEM, SHV y CTX-M). El análisis de la secuenciación de los genes blaBLEEs en E. coli confirmó la presencia de blaTEM-1, blaSHV-2 y blaCTX-M-15, mientras que en la cepa complejo E. cloacae se identificaron 4 variantes: blaTEM-1, blaSHV-5, blaCTX-M-8 y blaCTX-M-15. En P. aeruginosa se logró detectar una metalo-enzima del grupo VIM cuya variante genética fue determinada por el análisis de la secuencia como blaVIM-2. Todas estas cepas productoras de β-lactamasas presentaron resistencia asociada, por lo menos, a un representante de las fluoroquinolonas y/o aminoglucósidos. Discusión La sepsis es una enfermedad compleja que a pesar de los grandes esfuerzos realizados en los últimos años para comprender sus aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos y de tratamiento, sigue siendo un desafío diagnosticarla y tratarla precozmente (4-10). Los estudios epidemiológicos sobre la sepsis son necesarios para conocer la naturaleza de la enfermedad, su incidencia y sus determinantes pronósticos (5). 32En este estudio se analizaron 66 pacientes adultos, con diagnóstico de sepsis hospitalizados en las áreas correspondientes a la emergencia de adultos, representando el 3, 1% de los pacientes admitidos en ese servicio. Varios reportes han confirmado que la incidencia de sepsis en servicios de medicina interna, distintos a la UCI, es de alrededor del 2% (7). Al igual que en otros estudios (1-5), se encontró que la sepsis fue más frecuente en pacientes masculinos, quienes también la desarrollaron más tempranamente. Sin embargo, independientemente del sexo, más de la mitad de los casos estudiados fueron mayores de 50 años, destacando un promedio de edad de 50, 9 años. Estudios realizados en la región reportan un promedio de 55 años en pacientes con sepsis con predominio del género femenino (7). Estos resultados contrastan con estudios realizados en Europa y los Estados Unidos, en el cual la media de edad fue de más de 60 años (1, 4, 5, 10). Es conocido que las patologías que con mayor frecuencia causan sepsis son las que tienen origen en el tracto respiratorio, seguido por las infecciones intrabdominales y las del tracto urinario (1, 5-10). Un patrón similar fue observado en este trabajo, las neumonías fueron el principal foco primario de sepsis, luego las infecciones del tracto urinario y en tercer lugar las de inicio abdominal. Por otra parte, la presencia de enfermedades subyacentes en el paciente séptico tiende a reducir la expectativa de vida y aumentar los riesgos de mortalidad (5, 9). Una serie de comorbilidades representada principalmente por la disfunción renal, hipertensión arterial y diabetes pudieron estar asociadas con la elevada mortalidad (56%) registrada en este estudio. Esta cifra, superior a la reportada por otros investigadores (1, 3, 5-10), también debe ser analizada en el contexto de una coyuntura social y económica que afectó los servicios de salud en todo el país para el momento en el que se desarrolló este trabajo, y que sin duda, influyó negativamente en la calidad de atención del paciente con sepsis. Sin embargo, estudios como el de Ortíz y col. (21) plantea que la mortalidad debida a sepsis es más alta en países latinoamericanos que en países desarrollados y con base en el trabajo de Jaimes (22), es probable que estas diferencias tenga relación con el origen étnico de la población, el aspecto cultural, la calidad de los servicios de salud, los registros, asi como las condiciones para llevar a cabo las investigaciones clínicas en el área. 33Tabla 4. Susceptibilidad antimicrobiana de bacterias Gram positivas aisladas de pacientes con shock séptico.AntibióticoRangoCIM(µg/mL)E. faecalisnº 1E. faeciumnº 1S. aureusnº 1SRSRSRAmpicilina8 - ≥160101NANAOxacilina2 - ≥4NANANANA01Eritromicina0,5 - ≥8010101Clindamicina0,5 - ≥8010101Gentamicina84 - ≥16NANANANA01Gentamicina* 1201001NANAEstreptomicina* 3001010NANAQuinupristina/dal1 - ≥4010110Linezolid2 - ≥8101010Teicoplanina8 - ≥32100110Vancomicina2 - ≥32100110Tetraciclina4 - ≥16011010Tigeciclina2 - ≥8NANANANA10Ciprofloxacina1 - ≥4010101Levofloxacina1- ≥8010101Moxifloxacina0,5 - ≥2010101Rifampicina1 - ≥4NANANANA10Nitrofurantoina32 - ≥128010101Trimetoprim/sul2 /38- ≥4/76NANANANA10*Alta concentración; Quinupristina/dal: quinupristin/dalfopristina; Trimetoprim/sul: trimetroprim/sulfametoxazole; CIM: concentración inhibitoria mínima; S: sensible; R: resistente; NA: no aplicable.Tradicionalmente el diagnóstico microbiológico en los pacientes con sepsis se realiza a través de la detección de un mismo microorganismo en más de una muestra de hemocultivo (6, 9, 10). Sin embargo, la sensibilidad de este método es muy baja, presentándose solo positividad en un tercio de los casos (1, 5). Al respecto, a pesar de que fueron recolectadas por lo menos dos muestras de hemocultivo por paciente, solo en el 9% de estos se logró identificar el patógeno involucrado. Resultados similares han sido descritos por Mehta y col. (23) y Vanitha y col. (24) en India, quienes a partir del procesamiento de más de 3500 hemocultivos provenientes de pacientes febriles con sepsis, el aislamiento de bacterias no superó el 10%. Es probable que este resultado, inferior a lo clásicamente reportado, haya estado influenciado por la antibioticoterapia iniciada en el 82% de los pacientes antes de la toma de la muestra. Aún así, a pesar del bajo índice de positividad de las muestras analizadas en este estudio, los resultados obtenidos superaron a los encontrados por Seyyed (25) en Iran quien reportó el desarrollo bacteriano en un 4% de los hemocultivos. 34Tabla 5. Susceptibilidad antimicrobiana de bacterias Gram negativas aisladas de pacientes con shock séptico.AntibióticoRangoCIM(µg/mL)Escherichiacolinº 1Enterobactercloacae complejonº 1Pseudomonasaeruginosanº 1SRSRSRAmpicilina/sulb8/4 - ≥32/1601NANA01Piperacilina/Taz16/4 - ≥128/4010101Cefoxitina8 - ≥3201NANA01Ceftazidima4 - ≥16010101Cefotaxima1 - ≥4010101Cefepima2 - ≥16010101Aztreonam4 - ≥16010101Ertapenem0,5 - ≥32101001Imipenem1 - ≥4101001Meropenem1 - ≥4101001Amikacina16 - ≥64101001Gentamicina4 - ≥16100101Ácido nalidíxico16 - ≥32011001Ciprofloxacina0,06- ≥1011001Tigeciclina0,1 - ≥16101010Ampicilina/sulb: ampicilina/sulbactam; Piperacilina/Taz: piperacilina/tazobactam; CIM: concentración inhibitoria mínima; S: sensible; R: resistente; NA: no aplicable.Algunos reportes señalan que las bacterias Gram positivas igualan o superan en frecuencia a los Gram negativos como causantes de infecciones intrahospitalarias, incluyendo la sepsis (10). En este estudio no se observó la prevalencia de un microorganismo en particular. Por el contrario, en los 6 pacientes con diagnóstico de shock séptico donde se pudo determinar microbiológicamente el agente etiológico, se identificaron 6 bacterias diferentes que se distribuyeron en: 3 Gram positivos (E. faecalis, E. faecium y S. aureus) y 3 Gram negativos (E. coli, complejo E. cloacae y P. aeruginosa). Estas bacterias fueron aisladas a partir de cultivos monomicrobianos y en ningún caso se aislaron bacterias contaminantes. En Colombia, ambos grupos de microorganismos se encuentran asociados tanto a las sepsis adquiridas en la comunidad como las de origen intrahospitalario (7-9)A pesar de que una de las limitantes de este trabajo fue el bajo número de aislamientos bacterianos, es de resaltar que todos estos agentes etiológicos presentaron un perfil de resistencia que requirió atención. Las dos especies de Enterococcus aisladas fueron resistentes a la ampicilina, además E. faecium también demostró un fenotipo vanA que destacó por su alto nivel de resistencia a vancomicina y teicoplanina. Son pocos los antibióticos activos contra cepas de Enterococcus resistentes a glucopéptidos. Sin embargo, varios estudios sugieren el uso de linezolid, una oxazolidinona, como alternativa terapéutica (9, 26). Por otra parte, S. aureus mostró un perfil de susceptibilidad que abarcó varios grupos de antibióticos como glucopéptidos, quinupristina/dalfopristina, linezolid y tigeciclina entre otros, pero demostró fenotípicamente, resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos. Algunos autores recomiendan que en pacientes sépticos por especies de Staphylococcus, es importante considerar la prevalencia local de cepas meticilina-resistentes antes de comenzar una terapia empírica (1, 17, 26). Tabla 6. Características fenotípicas y genéticas de las bacterias Gram negativas multirresistentes aisladas de pacientes con shock séptico.Bacilo GramNegativo(Nº cepa)Detección fenotípica deβ-lactamasasCo-resistenciaPerfil degenes blaSDDHodgeÁcido BorónicoEDTA/SMAE. coli(15494.2)+NANANAAN, CIPblaTEM-1blaSHV-2blaCTX-M-15E. cloacae(15625)+NANANAGTMblaTEM-1blaSHV-5blaCTX-M-8blaCTX-M-15P. aeruginosa(15830)-+-+AMK, GTM, AN, CIPblaVIM-2EDTA/SMA: ácido etilendiaminotetracético-mercaptoacético de sodio; NA: no aplicable; AN: ácido nalidixico; CIP: ciprofloxacina; GTM: gentamicina; AMK: amikacina.En Venezuela a partir de 1987, se ha observado un incremento marcado de cepas de Enterobacteriaceae productoras de BLEEs de origen intrahospitalario (13, 14, 19). En este estudio, E. coli y E. cloacae demostraron un perfil fenotípico compatible con la producción de BLEEs. La caracterización molecular de las β-lactamasas confirmó la presencia de las variantes blaTEM-1 y blaCTX-M-15 en ambas cepas y adicionalmente blaSHV-2 en E. coli y blaSHV-5 y blaCTX-M-8 en E. cloacae. Estos hallazgos confirman los resultados obtenidas por Abreu y col. (14), quienes caracterizaron cepas de E. coli y K. pneumoniae con una asociación compleja de diversas BLEEs en pacientes con infección nosocomial recluidos en las diferentes áreas de hospitalización de medicina interna del IAHULA. Dado este antecedente, es posible inferir que, desde el punto de vista genético, la diseminación de los genes blaBLEEs en la emergencia de adultos del IAHULA sea de naturaleza policlonal, lo que pudiera estar reflejando un fenómeno evolutivo y endémico de origen diverso (13, 14, 19). Los carbapenemos han sido considerados el tratamiento de elección en infecciones producidas por bacterias productoras de BLEE (27). Afortunadamente, E. coli y E. cloacae demostraron sensibilidad a todos los carbapenemos probados. No obstante, existe el riesgo de que el uso abusivo o inapropiado de estos antibióticos conduzca a la aparición de clonas resistentes, por lo cual es necesario vigilar su utilización terapéutica. 35P. aeruginosa es un patógeno tradicionalmente reconocido como productor de sepsis (1, 5, 9, 27). En este trabajo P. aeruginosa demostró multirresistencia, en la que incluyó todos los β-lactámicos de amplio espectro (cefalosporinas y carbapenemos), aminoglucósidos y fluoroquinolonas. La secuenciacion y análisis de los genes bla reveló la presencia de una metalo-β-lactamasa de tipo VIM variante blaVIM-2. Estudios previos han reportado la circulación de P. aeruginosa productora de VIM-2 en hospitales de Caracas, Maracaibo y Ciudad Bolívar (20) En Mérida, Salazar y col. (28) describieron el aislamiento de 13 cepas de P. aeruginosa productora de VIM provenientes de pacientes recluidos en distintas áreas del IAHULA. Varios estudios refieren que el uso de una terapia combinada con drogas activas como la colistina asociada a un aminoglucósido o meropenem en altas dosis, disminuyó notablemente la mortalidad de pacientes con infecciones graves producidas por bacilos Gram negativos productores de metalo-enzimas (14, 17, 27). En este trabajo P. aeruginosa demostró sensibilidad a colistina. De manera que, considerando lo descrito en la literatura, la colistina utilizada con criterio clínico y microbiológico puede representar una alternativa efectiva para la terapéutica combinada en sepsis producida por cepas de P. aeruginosa multirresistente. Algunos investigadores señalan que el retardo en el inicio de una terapia adecuada con antibióticos, se asocia con un efecto adverso en la evolución y pronóstico de la sepsis, especialmente la producida por bacterias multirresistentes (9, 17, 27). En este sentido, los hallazgos obtenidos en este trabajo sugieren el uso empírico de los antibióticos con base en la distribución de los patógenos y sus patrones de susceptibilidad en las áreas o servicios donde se encuentren recluidos los pacientes. Hasta ahora no existía información epidemiológica ni microbiológica concreta acerca de la sepsis en el servicio de emergencia de adultos del IAHULA. Si bien este estudio tuvo algunas limitantes, como un bajo número de pacientes, período y área de estudio reducido, los resultados obtenidos son relevantes para establecer parámetros de referencia local, especialmente aquellos que permitirán mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, así como la optimización de las conductas terapéuticas dada la importancia que tiene la sepsis, como una patología prevalente, en los distintos servicios de medicina interna del IAHULA. AgradecimientosEste trabajo fue financiado por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico, Tecnológico y de las Artes de la Universidad de Los Andes (CDCHTA-ULA), código: ADG FA-02-97-07 y FA-573-14-07-EE. 132ReferenciasFlorian BM, Sachin Y, Derek CA. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. 2014; 5: 4-11. 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