

Aspectos clínicos y microbiológicos de las infecciones producidas por el complejo Mycobacterium abscessus (Clinical and microbiological aspects of infections by the Mycobacterium abscessus complex)Ana Ramírez 1, María Araque11Laboratorio de Microbiología Molecular, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes, Mérida-5101, Merida, Venezuela.Recibido: 09 de Enero de 2017. Aceptado: 07 de Marzo de 2017. Publicado online: 12 de Abril de 2017. [ARTÍCULO DE REVISIÓN]PII: S2477-9369(16)06017-RResumen (español)El complejo Mycobacterium abscessus está conformado por micobacterias de crecimiento rápido (MCR) e incluye especies patógenas emergentes multirresistentes que causan infecciones localizadas, diseminadas e, incluso, brotes nosocomiales por contaminación de equipos médicos. Durante las últimas décadas se ha observado un incremento considerable de estas infecciones. El diagnóstico microbiológico además de incluir el análisis de laboratorio clásico, comprende también la caracterización molecular y pruebas de susceptibilidad, estas últimas son de vital importancia debido a que las distintas especies que conforman el complejo M. abscessus presentan perfiles de susceptibilidad variables a los antimicrobianos de uso habitual en la práctica clínica. En este artículo comentamos aspectos relevantes del diagnóstico clínico y microbiológico de las infecciones pulmonares y de piel y tejidos blandos producidas por subespecies del complejo M. abscessus.Palabras clave (español)Mycobacterium abscessus, diagnóstico microbiológico, enfermedad pulmonar, infecciones de piel y tejido blando. Abstract (english)Mycobacterium abscessus complex includes rapidly growing mycobacteria (RGM) and emerging multidrug resistant pathogens that cause localized, disseminated infections and even nosocomial outbreaks from contamination of medical equipment. In the last decades, the incidence of these infections has significantly increased. The microbiological diagnosis, in addition to the classic laboratory analysis, also includes the molecular characterization and susceptibility tests, the latter being of vital importance because the different species of M. abscessus complex have variable susceptibility profiles to the antimicrobials of used in clinical practice. In this paper we discuss relevant aspects of the clinical and microbiological diagnosis of lung and skin and soft tissue infections produced by subspecies of M. abscessus complex.Keywords (english)Mycobacterium abscessus, microbiological diagnosis, pulmonary disease, skin and soft tissue infections. IntroducciónEl análisis del genoma del complejo Mycobacterium abscessus ha originado múltiples revisiones en la taxonomía de estos microorganismos. Actualmente no se ha logrado un consenso en la denominación de estas micobacterias, algunos investigadores señalan que el complejo M. abscessus está conformado por 3 genomoespecies: M. abscessus, M. bolletii y M. massiliense (1). Sin embargo, recientemente se reportó que las distancias genómicas encontradas entre las especies de este grupo bacteriano no son suficientes para justificar la distinción en especie, pero sí cumplen con los criterios para diferenciarlas en subespecies: M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. massiliense y M. abscessus subsp. bolletii (2-4). En esta revisión bibliográfica utilizaremos la clasificación en genomoespecies. Las especies del complejo M. abscessus se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, siendo el ambiente el reservorio más importante y la fuente principal de infección para el hombre. Estas bacterias son bacilos ácido-resistentes (BAR), aerobios obligados, inmóviles, no esporulados, no producen pigmentos y crecen en un rango de temperatura que oscila entre 28 y 35°C (5,6). Desde el punto de vista clínico y epidemiológico, las patologías más importantes producidas por las especies que conforman este complejo son: la enfermedad pulmonar y las infecciones de piel y tejido blando. En las últimas décadas la incidencia de estas infecciones se ha incrementado significativamente en todo el mundo (3,7). En Venezuela se ha registrado un notable ascenso de las infecciones de piel y tejido blando asociadas con procesos cosméticos producidas por el complejo M. abscessus (8-10). Otro aspecto que enfatiza la importancia clínica del complejo M. abscessus es la elevada resistencia a los quimioterápicos antituberculosos y a la mayoría de los agentes antimicrobianos, siendo este grupo bacteriano el más resistente a los antibióticos, considerándoseles un problema de salud pública (7,11). Adicionalmente, estas micobacterias fenotípicamente presentan perfiles de susceptibilidad variable a los antibióticos de uso habitual en la práctica clínica (7,12,13). Por consiguiente, existe la necesidad de identificar correctamente cada aislado y realizar los estudios de susceptibilidad antimicrobiana. En este contexto, a continuación se describirán los aspectos más relevantes y actualizados sobre la clínica y el diagnóstico microbiológico de la enfermedad pulmonar y de las infecciones de piel y tejidos blandos producidas por las especies del complejo M. abscessus.Diagnóstico clínicoEnfermedad pulmonary. 121Se presenta particularmente en pacientes con cáncer de pulmón o con enfermedades subyacentes, tales como: la fibrosis quística, bronquiectasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o individuos que previamente hayan tenido tuberculosis, entre otras (5). Se desconoce aún si existe un periodo de latencia tras la infección y generalmente la enfermedad es asintomática, pero de curso progresivo, y se manifiesta exacerbando los síntomas de la patología subyacente produciendo una disminución de la función pulmonar y deterioro de la calidad de vida. También puede complicarse y evolucionar a una insuficiencia respiratoria aguda (3). El establecimiento del diagnóstico clínico y microbiológico de la enfermedad pulmonar debida al complejo M. abscessus no es sencillo, puesto que el aislamiento de estos microorganismos a partir de muestras clínicas no es, en sí mismo, diagnóstico de la enfermedad (14). La Sociedad Americana de Tórax (ATS, del inglés American Thoracic Society) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, del inglés Infectious Diseases Society of America) han emitido un conjunto de criterios para diferenciar el aislamiento ocasional de micobacterias no tuberculosas (MNT), que incluyen las MCR, de la verdadera enfermedad pulmonar producida por este grupo de microorganismos, estas directrices comprenden la evidencia clínica, radiológica y microbiológica de la enfermedad (Tabla 1). De tal manera que es necesario evaluar en conjunto la condición fisiopatológica del paciente, los antecedentes epidemiológicos, el cultivo de un espécimen clínico representativo y/o el análisis histológico de una biopsia de tejido. Además, es importante la comunicación entre el médico y el microbiólogo para contribuir a optimizar el diagnóstico de laboratorio (3,14). En la tabla 2 se resumen el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar producidos por M. abscessus.Tabla 1. Resumen de los criterios diagnósticos para las infecciones pulmonares producidas por micobacterias no tuberculosas propuestos por la Sociedad Americana de Tórax.Tipo de diagnósticoCriterio diagnósticoClínicoSíntomas pulmonares, presencia de opacidades nodulares o cavitarias en la radiografía de tórax o la observación de bronquiectasias multifocales con nódulos pequeños múltiples reveladas por una tomografía computarizada de alta resolución.Apropiada exclusión de otros diagnósticos.MicrobiológicoCultivos positivos en dos muestras de esputo expectorados por separado (si los resultados de las muestras de esputo inicial no son diagnósticos, considerar repetir la baciloscopía y cultivo).Cultivos positivos en un lavado bronquial. Biopsia pulmonar transbronquial o de otro tipo con características histopatológicas de micobacterias (inflamación granulomatosa o BAR) y un cultivo positivo para MNT a partir de uno o más esputos o lavados bronquiales.Consultar a expertos cuando se recuperen MNT infrecuentes o que representen una contaminación ambiental.Pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar por MNT, pero que no cumplen con los criterios de diagnósticos deben ser sometidos a un seguimiento hasta que el diagnóstico esté firmemente establecido o excluido.El diagnóstico de la enfermedad pulmonar MNT, per se, no hace necesaria la instauración de la terapéutica antimicrobiana, es una decisión que debe basarse en los posibles riesgos y beneficios de la terapia individual para los pacientes.MNT: micobacterias no tuberculosas; BAR: bacilos ácido-resistentes. Tomado de van Ingen, 2013 (14).Infecciones de piel y tejidos blandos. Generalmente se originan posterior a un procedimiento quirúrgico, trauma u otras técnicas, tales como acupuntura, liposucción, mesoterapias, implantes mamarios, inyección de silicona, uso de catéteres intravenosos, entre otros (5,15). La sospecha diagnóstica se realiza de acuerdo con datos referenciales (inyecciones, heridas traumáticas o quirúrgicas, profesión u ocupación, exposición a agua o uso de sustancias contaminadas con MNT, etc.), las manifestaciones clínicas, la negatividad de los estudios microbiológicos tradicionales, además del inicio tardío de los síntomas (2 a 14 semanas) después del antecedente (8,15). 122La presentación clínica es variable de acuerdo a la especie de MCR involucrada, las lesiones aparecen como pápulas eritematosas violáceas y pústulas que luego progresan a nódulos ulcerados. También se pueden observar abscesos subcutáneos piógenos con una reacción inflamatoria aguda, dermatitis, celulitis, foliculitis, úlceras y reacción inflamatoria crónica con formación de fístulas. Si bien las lesiones son más comunes en las extremidades inferiores, seguido de las extremidades superiores y tronco, algunas tienen una distribución particular como las relacionadas con procedimientos cosméticos (8,15-18). En la tabla 2 se resume el diagnóstico diferencial de las infecciones de piel y tejidos blandos producidos por M. abscessus.Diagnóstico microbiológicoIncluye la observación microscópica directa de muestras clínicas, el cultivo, la identificación de las especies aisladas mediante técnicas fenotípicas, bioquímicas, cromatográficas o moleculares y las pruebas de susceptibilidad (7). Recolección de muestras: Origen pulmonar. Un diagnóstico apropiado comienza con la recolección de una muestra de buena calidad. Un estudio aleatorio demostró que la correcta instrucción de los pacientes para la recolección adecuada de las muestras de esputo aumenta el rendimiento de la detección (27-32%) en el examen directo de BAR para el diagnóstico de tuberculosis (TB). Es probable que este incremento pueda ser observado también en los pacientes con infecciones respiratorias por MNT (20). Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar e infecciones de piel y tejidos blandos producidos por M. abscessus.InfecciónDiagnóstico diferencialComentarioReferenciaPulmonarTuberculosis El estudio radiológico muestra bronquiectasia y lesiones nodulares (lóbulos superiores) que se asemejan a la tuberculosis pulmonar.Autores han sugerido que la enfermedad pulmonar por MNT se caracteriza por cavidades de paredes delgadas, mientras que la tuberculosis se presenta con cavidades de paredes gruesas.Lee et al.(3)van Ingen (14)Malignidad, sarcoidosis, hongos, NocardiasisEn todas se presentan las lesiones cavitariasvan Ingen (14)Piel y tejidos blandosTuberculosis, leishmaniasis, úlceras piógenas, los nódulos reumatoideos, los granulomas a cuerpo extraño, esporotricosis, nocardiosis y botriomicosis, entre otras.El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas aquellas entidades que se manifiestan por nódulos, abscesos, úlceras o trayectos fistulosos.Ortegón et al. (19)Un aspecto importante a considerar en el procesamiento microbiológico es la temperatura de almacenamiento de las muestras de origen respiratorio. Estudios comparativos señalan que el almacenamiento de muestras de esputo a temperatura ambiente afecta la viabilidad de M. tuberculosis (disminuye del 92% al 83%), por el contrario, a 4°C se observó una mejor preservación de este microorganismo y las baciloscopias positivas no mostraron variaciones (20). Por lo tanto, se recomienda mantener las muestras a dicha temperatura hasta el momento de su procesamiento. Hasta ahora no se ha determinado el efecto del retraso en el procesamiento de las muestras de esputo sobre los resultados de microscopía y cultivo para el aislamiento de MNT.Muestras de piel y de tejidos blandos. Las muestras que ofrecen mayor probabilidad de aislamiento de las especies del complejo M. abscessus son el material de drenaje obtenido de abscesos cerrados y la biopsia tisular. Los aislamientos procedentes de la piel y de partes blandas suelen ser clínicamente importantes, a diferencia de lo que sucede con los aislados obtenidos a partir de muestras de origen respiratorio (15,21). Una muestra de buena calidad debe recolectarse antes de iniciar un tratamiento empírico con antibiótico y se tomará únicamente de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de infección, igualmente la cantidad de este material clínico debe ser adecuada evitando, en lo posible, la contaminación con la flora bacteriana comensal. En biopsias y heridas cerradas se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2%, etanol 70% o povidona yodada 10%. En este último caso, se debe dejar secar la solución y eliminar el exceso de yodo con etanol antes de iniciar la recolección de la muestra. En heridas abiertas, se aconseja eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar “a chorro” con solución salina fisiológica estéril. No se recomienda tomar muestras superficiales mediante la utilización de una torunda o hisopado, debido a que los aislamientos en la superficie de la herida pueden no reflejar exactamente los microorganismos que se encuentran en la profundidad de la misma (21). 123En el caso de abscesos cerrados, se recomienda aspirar el material purulento con una jeringa, preferiblemente a través de una zona de piel sana. Si así no se obtiene muestra, se puede inyectar solución salina fisiológica estéril en el tejido subcutáneo e intentar volver a aspirar. Una vez realizada la aspiración, se debe expulsar el aire, tapando la aguja con una gasa estéril impregnada en alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles. Posteriormente, se cambia la aguja por otra estéril y se inocula parte del contenido en medios de cultivos selectivos y no selectivos –los cuales se describirán más adelante– y la otra porción de la muestra se utilizará para realizar extendidos en láminas portaobjetos para ser teñidos y observados en el microscopio. En el caso de muestras de tejidos obtenidos mediante biopsias, se recomienda obtener suficiente muestra, evitando las zonas necróticas. Estas muestras pueden obtenerse mediante punción-aspiración (biopsia con sacabocados, también llamada punch), o mediante procedimiento quirúrgico abierto (21). Observación microscópica. Proporciona el primer indicio de la presencia BAR, característica que ayuda en la detección inicial y conjuntamente con los datos clínicos puede orientar el diagnóstico presuntivo de micobacteriosis sin establecer diferencias entre las distintas especies de este grupo bacteriano (7,22). En muestras obtenidas de lesiones cutáneas o subcutáneas, a diferencia del esputo, la utilidad de las tinciones es limitada debido al recuento bajo de BAR (7,15). Frecuentemente se utilizan 2 técnicas de tinción: coloración con fluorocromo y la coloración de Zielh-Neelsen (ZN), en ambas técnicas los colorantes auramina y carbolfucsina se unen al ácido micólico de la pared celular de las micobacterias, por consiguiente, los BAR se observan de color amarillo brillante o fucsia, respectivamente (22). La coloración con fluorocromo presenta una baja sensibilidad (22%) y una elevada especificidad (99,2%) con respecto a la técnica convencional de ZN debido a que los tejidos no específicos o detritos celulares pueden ser confundidos con bacilos al utilizar un objetivo de bajo aumento (25X), por lo que se recomienda recurrir a una magnificación mayor (40X) para confirmar cualquier forma bacteriana sospechosa. Por otra parte, una de las principales ventajas de la auramina es la reducción hasta cuatro veces del tiempo para la valoración del examen microscópico (22,23). Estudios histopatológicos.Microscópicamente en biopsias tejido cutáneo se observa un patrón nodular o granulomatoso difuso y en la mayoría de los casos (91,3%) se aprecia una reacción granulomatosa supurativa sin caseificación. En pacientes con infección por M. abscessus se han reportado lesiones mixtas con abscesos rodeados por las células gigantes de Langhans y células epitelioides en el 80% de las biopsias analizadas. Sin embargo, en el 82% de los casos donde se observaron espacios vacuolares dentro de los abscesos rodeados de células inflamatorias la presencia de BAR solo alcanzó el 27% (16). 124Descontaminación. Las muestras clínicas que naturalmente no son estériles (esputo, lavado broncoalveolar, heces, etc.), deben ser sometidas a la acción de un reactivo descontaminante, con la finalidad de disminuir la flora habitual de esas regiones anatómicas y facilitar el aislamiento de las micobacterias. En la Tabla 3 se resumen algunos métodos de digestión y descontaminación empleados en la práctica clínica. Las muestras como líquido cefalorraquídeo, sinovial y otros líquidos corporales que normalmente son estériles no necesitan ser descontaminados antes de ser cultivados (14,22,24). Medios de cultivo. El cultivo primario de las micobacterias debe incluir un medio de cultivo no selectivo y otro selectivo, este último suplementado con antimicrobianos para evitar el crecimiento excesivo de bacterias y hongos contaminantes (22). Las especies del complejo M. abscessus puede crecer en medios de cultivos enriquecidos (ej. agar sangre) o medios básicos, tales como: agar tripticasa soya, agar infusión cerebro-corazón (BHI), agar Müller Hinton, entre otros (24). Además, existen tres formulaciones generales específicas para micobacterias que pueden emplearse: Medios de agar semisintéticos (Middlebrook 7H10 y 7H11). Contienen sales definidas, vitaminas, cofactores, ácido oleico, albúmina, catalasa, glicerol, glucosa y verde de malaquita para inhibir otras bacterias. Estos medios de cultivo se emplean para observar la morfología de las colonias, realizar las pruebas de susceptibilidad y, cuando se añaden antibióticos, son utilizados como medios selectivos (22).Medios a base de huevo (Löwenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa Kudod, medio ATS, entre otros). Contienen sales definidas, glicerol, verde de malaquita y sustancias orgánicas complejas, tales como huevo fresco, harina de papa y otros ingredientes en combinaciones diversas (22). Medios en caldo (Middlebrook 7H9 y 7H12). Favorecen la proliferación de inóculos pequeños y son recomendados para todas las muestras. Estos medios de cultivo se suplementan con sustratos de enriquecimiento, tales como: albúmina, dextrosa, estearato de polioxietileno, catalasa, ácido oleico (OADC, del inglés oleic acid, albumin, dextrose, catalase) e inhibidores para bacterias y hongos (PANTA: polimixina B, anfotericina B, ácido nalidíxico, trimetroprim,y azlocilina). Generalmente, los cultivos se procesan en sistemas de incubación y lectura automatizados como: BACTEC 460TB, BACTEC MGIT 960, MB/Bact Alert 3D, ESP Culture System II, entre otros, cuyas características se describen en la Tabla 4 (7,22). Tabla 3. Métodos de digestión y descontaminación de muestras.MétodoAgentes descontaminantesComentariosKubica N-acetil-L-cisteína (NALC) e hidróxido de sodio (NaOH) al 2%.La NALC debe prepararse diariamente. La concentración de NaOH puede aumentarse al 3%, con un límite de exposición máximo de 15 min. Es el método más utilizado.Tacquet y Tison Laurilsulfato de sodio al 3% y NaOH al 1%Se debe cultivar en medios con huevo para neutralizar los restos del detergente. Es incompatible con el BACTEC y los sistemas automatizados de cultivo no radiométricos.Petroff NaOH al 4%Descontaminación agresiva con efecto homogeneizante. Requiere control riguroso del tiempo de exposición (≤15 min).Karlson Fosfato trisódico al 13% y cloruro de benzalconio (Zefiran)Se debe sembrar en medios con huevo o neutralizar con lecitina y no debe emplearse con los sistemas automatizados.Löwenstein-Sumiyoshi